不動産担保ローンの運用は全国住宅ローン保証株式会社にお任せ下さい。お客様に合ったプランをご用意致します。


申込人は、本申込みに関して次の通り同意します。本申込に係る個人情報の提供、登録、利用に関する同意内容は以下のとおりです。１、【個人情報の利用】当社は、当社が加盟する個人信用情報機関（以下「加盟先機関」という。）及び加盟先機関と提携する個人信用情報機関（以下「提携先機関」という。）に申込人及び保証人予定者の個人情報（破産宣告等の公的記録情報、電話帳記載の情報、貸金業協会から登録された情報を含む。）が登録を依頼されている場合には、当該個人情報の提供を受け、返済能力の調査の目的に利用します。なお、貸金業の規制等に関する法律第30条の法令等に基づき、それ以外の目的には利用しません。２、【申込情報の個人信用情報機関への提供】当社は、申込人及び保証人予定者に係る本申込に基づく個人情報（氏名、生年月日、電話番号等の本人識別情報及び申込日、申込商品種別等の情報（以下「申込情報」という。））を、加盟先機関に提供します。３、【申込情報の登録と他会員への提供】加盟先機関は、当該申込情報を、申込日から３ヶ月を超えない期間登録し、加盟会員からの照会及び提携先機関の会員からの照会に応じて提供します。提供を受けた会員は、当該申込情報を、返済又は支払能力の調査の目的に利用します。なお、貸金業の規制等に関する法律第30条及び割賦販売法第39条の法令等に基づき、それ以外の目的に利用しません。４、【本人確認情報の提供】当社は、申込者及び保証人予定者に係る本申込に関して取得した本人確認資料等（運転免許証、健康保険証等）に記録された、本籍地を含む本人識別情報（以下「本人確認情報」という。）を加盟先機関に提供します。加盟先機関は、当該本人確認情報を、全国信用情報センター連合会加盟の個人信用情報機関に提供します。加盟先機関及び加盟先機関から提供を受けた個人信用情報機関は、当該本人確認情報を、登録されている個人情報に係る本人の同一性確認の目的に利用します。５、【開示等の手続き】申込人及び保証人予定者は、加盟先機関に登録されている個人情報に係る開示請求又は当該個人情報に誤りがある場合の訂正、削除等の申立を、加盟先機関が定める手続き及び方法によって行うことができます。６、【実費請求】申込人及び保証人予定者が、当該申込にう基づいて当社が現地調査をしたにも拘らず、自己の都合で申込を撤回した時は、当該申込に基づきかかった実費を、当社指定の調査、及び保証会社に支払うことを請求いたします。７、【全国信用情報センター連合会加盟の個人信用情報機関】当社は、全国信用情報センター連合会（以下「全情連」という。）加盟の個人信用情報機関（以下「情報センター」という。）に加盟しています。情報センターは、主に貸金業者を会員とする個人信用情報機関で、地域ごとに運営されています。各情報センターは、相互に提携し個人情報のネットワークを構築しています。最寄りの情報センターにつながるフリーダイヤル　0120-441-481 （注）情報センターの名称、所在地、電話番号、情報センターへの加入資格等及び加盟会員については、以下の全情連ホームページに掲載しています。http://www.fcbj.jp ８、【全情連加盟の情報センターと提携する個人信用情報機関】各情報センターと提携する個人信用情報機関は、以下の通りです。全国銀行個人信用情報センター　TEL　03-3214-5020 主に金融機関とその関係会社を会員とする個人信用情報機 http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html (株)シー・アイ・シー　TEL　0120-810-414 主に割賦販売等のクレジット事業を営む企業を会員とする個人信用情報機間　http://www.cic.co.jp (株)テラネット　TEL　03-3258-1025 主にクレジット事業、リース事業、保証業務、貸金業等の与信事業を営む企業を会員とする個人信用情報機間 http://www.teranet-corp.co.jp
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自宅電話番号	（半角英数）
携帯電話番号	（半角英数）
E-MAIL	（半角英数）
ご連絡方法	E-MAIL　自宅電話　携帯電話　 FAX
ご家族には内密ですか？	はい　いいえ

ご利用について
ご希望プラン	リバースモーゲージローンリフォームローン不動産担保ローン
借入希望額	万円（半角英数）
資金使途
借入希望日	西暦年月日（半角英数）

担保物件について

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担保物件　住所　市区町村名

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担保物件　住所　番地建物名

（全角英数カナ）

物件の所有者

抵当権は何番か？

番

最寄駅、徒歩
またはバスでかかる時間

線		駅

徒歩分		バス分

坪数、土地有効面積
（マンションの場合は専有面積）

坪

有効面積　・　　私道部分　・

築何年か？

築年

購入年、金額

年　月　築

万円（半角英数）

ご本人の仕事について
仕事の業種	自営　勤務　　業種
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勤続年数	勤続　設立　　年（半角英数）
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その他
住宅ローンがありますか？（不動産担保ローンも含む）	あり　なし
借入先残高	万円（半角英数）
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借入先残高	万円
借入先残高	万円
その他の借入の有無あれば借入先と残高額（不動産担保ローンも含む）	あり　なし
借入先残高	万円（半角英数）
借入先残高	万円
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借入先残高	万円
借入先残高	万円
借入先残高	万円
借入先残高	万円
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